慢性腰痛非独治肾
专家：包春华倪诚北京中医药大学慢性腰痛是疼痛限于腰部一侧或两侧或腰脊正中的一种疾病，多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等，具有持续性、反复性、难治性等特点。中医治疗慢性腰痛历来以补肾壮骨强腰为主法，有从肝、脾、督脉、带脉论治者，虽能取得一定疗效，但不能通用于所有慢性腰痛患者。笔者认为，在补肾壮骨的同时，综合运用补中、调肝、温督、通带诸法，恢复“筋-肉-督-带”的协调作用，是提高疗效的重要策略。
腰痛由“筋-肉-督-带”功能链失调导致。一般认为，慢性腰痛病位在腰，与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关，其病性属虚多邪少，而虚以肾虚为主。近年来，研究者虽认识到肝郁、脾虚、督阳虚寒、带脉失养在慢性腰痛病机学中的意义，但多是从单方面进行探讨，难免有失偏颇。
腰背之屈伸转侧有赖于肌肉、筋膜的收缩弛张。“筋为刚”，“筋”包括现代医学的筋膜、韧带和肌腱。“诸筋者，皆属于节”，筋附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的组织，故“宗筋主束骨而利机关也”。如“筋不能动”，关节的屈伸转侧受阻，则可发为腰痛。“肉为墙”，“肉”包括现代医学的肌肉、皮下组织。此外，督脉行腰背，贯脊，为“阳脉之海”，其为病表现为“腰脊强痛，不得俯仰”，甚则“脊强反折”，“脊强而厥”。带脉“横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉及奇经中七脉也”，故“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中”。“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”
慢性腰痛除与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关外，还涉及“筋-肉-督-带”功能链的多个环节。中医骨伤科学将腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤等归属“腰骶部筋伤”也佐证了这一点。即便是像强直性脊柱炎等脊柱退行性病变，“也因脊柱于背部的正中央，中央有椎管容纳脊髓、脊椎和椎间盘构成的一种锁链式的柱状，有神经、神经根、肌肉和韧带、筋膜、血管等的配合，这些组织结构损伤以及发生病变就会直接或间接引起腰背痛”。这与我们的上述观点不谋而合。
调肝血可柔筋脉、通带脉
筋的功能依赖肝中气血的濡养，即“肝生筋”、“肝主筋”之意。肝之气血充足则筋力强健，故“肝为罴极之本”。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。“带脉行于厥阴之分”，若举重伤腰，瘀血阻滞带脉，亦令人腰痛，表现为腰脊疼痛连腹，环如带状，不可俯仰。
笔者根据《伤寒论》芍药甘草汤治阴阳两虚之脚挛急，引申用于肝之气血不足，筋脉缩张失调所致的腰痛。临证时，将原方中芍药、炙甘草用量调整为白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，并加赤芍活血祛瘀，木瓜舒挛止痛。考“腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带之结，甘味舒缓带脉之急”(《张氏医通·诸病门》);又“带脉瘀血，宜用甲己化土汤”(《血证论》)，即芍药五钱、甘草三钱，以“(甘草)甘入血分而能缓中……得白芍药则补脾，甲己化土故也”(《神农本草经疏》)而名。临证时，我们按上法调整芍药、炙甘草用量，并根据《血证论》原方加减法加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品，以利于祛除带脉之瘀血。
补中气可壮肌肉、主宗筋、引带脉
脾胃不仅主肌肉，还主宗筋，并引带脉。若脾胃气虚，肌肉失养而缩张失调可导致腰痛，表现为腰痛坠胀时轻时重，屈伸或劳作受力则加剧，喜温喜按等。
根据“虚则补之”、“损则温之”、“劳者温之”以及“脾宜升则健”的理论，可选用功善补中升阳的补中益气汤进行加减。方中黄芪“助气，壮筋骨，长肉，补血”;人参助黄芪补中益气;白术“治死肌……和中补气”，“最利腰脐，腰脐利则水湿之气不留于肾宫”;甘草补脾益气以“长肌肉”。四药相伍，补中益气而壮肌肉。当归活血通络，且“润筋骨、皮肤”;陈皮理气调中，可使诸药补而不滞;为使脾胃之力直达腰肾，可去升麻、柴胡，加川怀牛膝、桑寄生、独活、千年健;为加强脾胃主宗筋作用，可合芍药甘草汤;若腰痛重着，“法当去腰脐之湿，则腰痛自除”，可加薏苡仁、白术;带脉虚寒，阴雨天气腰部重痛，兼见“腹满、腰溶溶如坐水中”，治宜温中健脾，散寒止痛，可合用肾着汤;如久痛不愈，当考虑活血通络之法，合用桃红四物汤加减。
温通督脉可强腰脊
“督脉生病治督脉，治在骨上。”因此，治疗肾督虚寒之腰脊疼痛不仅要补肾，而且还要着重温通督脉。叶天士指出：“必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和。”其在治疗庄姓医案“督虚背痛脊高突”时用“生毛鹿角片三钱(切片)，鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入三分。”(《临证指南医案》)值得注意的是，该方在以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾，强筋骨，茯苓、青盐引药人肾的同时，首用鹿角片和鹿角霜。叶天士认为：“鹿性阳，人督脉”;“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血”;“古人每以通络，兼人奇经”。如督脉虚寒明显，脊背疼痛牵及腰胯，可用《温病条辨》参茸汤(人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲)加减。
笔者体会到，治疗慢性腰肌劳损等脊柱旁肌肉、筋膜、韧带病变，常需补中气与调肝血合用，兼以补肾;而论治腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎等脊柱本身的病变，则以补肾壮骨、温通督脉为主，结合补中气、调肝血，以阳和汤合乌头汤加减常能取得满意疗效。D4
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