妇科医生：揭秘安吉丽娜为何高调宣布切除乳腺的真实原因

小雪

【惊闻美国著名影星安吉丽娜.茱莉在《纽约时报》撰文说她因携带BRCA1突变基因预防性切除双侧乳房，作为妇科肿瘤医生，跨界谈谈相关科普】
一媒体网友私信我，让我就美国影星安吉丽娜.茱莉预防性切除双侧乳腺谈谈相关科普知识，我最初有些犹豫。在西方国家的医院，乳腺疾病和乳腺肿瘤属于妇产科。乳腺是女性的第二性征，是女性的重要生理标志，又鉴于乳房在哺育后代中至关重要的作用，所以将其归入妇产科也很自然。但目前在国内，乳腺疾病和肿瘤属于乳腺外科，妇科肿瘤医生一般不涉及。所以我谈这个问题，多少有些跨界。
后来看到@和菜头 呕心沥血翻译的安吉丽娜.茱莉在《纽约时报》上的文章后，对其诊断治疗经过有了些了解。茱莉在提到了遗传性乳腺癌和卵巢癌的问题，说第一步是做了相对复杂的乳腺手术，言下之意，还会有下一步行动。而下一步行动应该与妇科肿瘤相关了，而且查阅资料后发现，她母亲是2007年死于卵巢癌。于是我决定简单谈谈。
作为知名女星，安吉丽娜.茱莉用极端隐秘的个人隐私来唤醒广大妇女对这种疾病的警觉，行动堪称伟大。但从医学上，她为什么做出预防性切除双侧乳房这一大胆又迫不得已的决定?
在文章中茱莉提到，由于她有卵巢癌家族史(她母亲2007年因卵巢癌去世)，医生给她进行了基因检测，结果显示BRCA1阳性，据此判断她患乳腺癌的风险为87%。那么，BRCA1是一种什么样的物质呢?
1990年，研究者发现了一种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，命名为乳腺癌1号基因，由于说的是乳腺癌(Breast Cancer)，于是英文简称BRCA1，它位于人体细胞核的第17号染色体上。1994年，研究者们在第13号染色体上又发现另外一种与乳腺癌有关的基因，称为BRCA2。在此之后,很多情况下人们把两种基因统称BRCA1/2一起讨论。实际上，BRCA 1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生的优良基因(称为“抑癌基因”)，在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。
如果BRCA1/2基因的结构发生了某些改变(称为“突变”)，那么它所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响。目前已发现的BRCA1/2的突变有数百种之多，除了与遗传性乳腺癌和卵巢癌有关，与人体的其他很多癌症都有关系。有人总结了BRCA1和BRCA2基因突变相关的癌症的终身风险(图1，图2)，显示有BRCA1基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和15%-45%，有BRCA2基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和10%-20%。与普通妇女相比，的确是很够的患癌几率。
两种基因的突变属于“常染色体显性遗传”(也就是说不是某一性别特有)，但并不是所有突变携带者都会发展成癌症，只是携带有这种突变的人有很高的癌症易感性。美国的一份资料显示，在3亿多美国人中约250,000-500,000名携带有该突变，在德系犹太人, 冰岛人，法裔加拿大人中比例高，而亚裔中比例较低。这也是为什么北欧、美国等国家乳腺癌的发生率高于亚洲国家的原因。而且查阅资料发现，安吉丽娜.朱莉的母亲，正是法裔加拿大人。
最初对这些基因突变的检测都是在切除下来的乳腺癌组织中，主要是用它来选择治疗方案和预测治疗结局。随着现代分子生物学技术的发展，目前已经可以通过取血来进行BRCA1基因突变的检测，并据此做出相关的咨询指导，安吉丽娜.茱莉做出切除双侧乳腺的决定就是基于这种技术。
国内是否也可以检测BRCA1/2呢?@龚晓明医生 在微博中提到，如果一级或者二级亲属中有患卵巢癌或者50岁以下的乳腺癌，推荐进行BRCA1/2的基因检测，以了解有无基因突变携带，该基因的突变可能会导致本人患卵巢癌和乳腺癌的机会明显增高。如果检测阳性以后，通过手术、化疗等一些手段有助于降低风险。微博中提到北京协和医院已经可以开展此项基因检测，收费3000元。
检测到BRCA1基因突变阳性，是否就必须进行预防性乳腺切除?这实在是一个不好回答的问题。我们知道，任何疾病的发生都有概率问题，具体到个人，医生很难预测到底会不会发病，所以需要患者做出选择。茱莉在文中提到，医生告诉她，由于检测到这个基因的某种或者某些类型的突变，她患乳腺癌和卵巢癌的风险高达了87%，加上她有母亲因卵巢癌去世的痛苦经历，于是，37岁的她采取了断然措施，预防性切除双侧乳房。当然同时进行了乳房重建，从外形上没有任何改变。
可以推测这是一个昂贵的手术。也如网友所说公众可以承受检测费用却未必都有能力接受这种手术的原因。从@和菜头 翻译的文章中可以看出，她的手术是分期进行的。第一步是保留乳头。为了保留乳头，需要为乳头重建血管，而不能再利用原先来源乳腺的血管，因为后者在第二期手术中要被切除。等确保乳头被成功保留后，再进行了第二期手术，就是除了乳头和乳房表面皮肤之外的所有乳腺组织完全切除，然后进行充填和乳房重建，也就是隆胸手术。
手术很完美，结局很理想。不仅需要乳腺外科医生进行切除，更需要整形外科医生进行重建，这就是茱莉在文中所说的手术复杂的原因。目前国内对乳腺癌患者术后乳房重建工作已经越来越重视，多数患者术后能得到满意的乳房重建。
根据茱莉的文章可以推测，她下一步的手术，也许是不久之后或40岁之后，切除双侧卵巢和输卵管。为什么呢?
前面提到，与BRCA1/2突变有关的肿瘤，除了乳腺癌以外，还有卵巢癌，甚至将这两种有关联的疾病称为遗传性卵巢癌乳腺癌综合征。那么，妇女罹患卵巢癌的风险到底有多高呢?
通常而言，如果一位妇女的家族中无卵巢癌患者，那么她一生中发生卵巢癌的几率大约为1.4%。如果有1个一级亲属(母女、姐妹)患病，那么发生卵巢癌的机会增加到5%，如果有2个或以上的一级亲属患病，发生卵巢癌的机会进一步上升到7%。然而，如果确定是BRCA1/2有关的遗传性卵巢癌家族，则发生卵巢的机会骤然增加到40%-50%!
卵巢是女性重要的内分泌器官，也是发生恶性肿瘤种类最多的器官。卵巢发生癌症后很难早期发现，治疗效果很差。以前肿瘤学家认为，对于超过35岁以上的女性，如果因为其他原因切除子宫，可以同时切除双侧卵巢，以预防卵巢癌。后来人们认识到这一观点有失偏颇，因为妇女患卵巢癌的风险并不高，切除卵巢后因激素水平下降引发的心脑血管疾病带来的风险远高于卵巢癌的致死风险，因此对于绝经前的普通妇女一般不再建议切除卵巢。但是，对于来自遗传性卵巢癌综合征家系的妇女，则需要非常积极。有人认为，这些妇女完成生育任务，或35岁最多40岁以后，就应该预防性切除卵巢，以降低卵巢癌的风险;切除卵巢后，乳腺癌患病风险和复发风险也会降低。所以据此推测，茱莉的下一步措施应该是针对卵巢。对于没有发生癌症的卵巢的切除，手术本身很简单，比乳房切除和重建简单得多。
那么，对于普通妇女，存在哪些迹象，就提示可能存在BRCA1/2基因突变而需要进行相关检测呢?一般认为，如果有以下情况，需要特别警惕，包括：家族中有多名年龄较小就发生乳腺癌的患者;有乳腺癌或卵巢癌家族史;同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌;双侧乳腺都患癌，德系犹太人后裔;家族中有男性乳腺癌患者等。
安吉丽娜.茱莉向社会公布了她的诊治经历，是希望引起大家对一类特殊类型的乳腺癌和卵巢癌的重视，对一种与癌症有关的基因BRCA的注意。但是，公众并不要因此感到恐慌，正如茱莉文末所说：生命总是伴随无数挑战，唯有那些我们可以承担和掌控的挑战，才不会让我们心生恐惧。
让我们再次对安吉丽娜.茱莉的勇敢表示敬意。人们永远记得的，是她在《原罪》和《古墓丽影》等影片中和抗癌公益活动中展现的美丽和善良。